2008-1-9 17:49:39
李丽云之死和患者自主权
关键词：手术签字，孕妇，医患关系，医疗事故，医疗合同，监护权，自由，自主权，知情权，同意权，立法
一、丈夫不签字，后果很严重――两位人妻的悲惨命运
最近一两个月，接连发生了两起很相似的事件，一件是丈夫不签字手术导致孕妇死亡，另一件是某村民铡下妻子脚趾并拒绝手术签字。两起事件中，受到伤害都是为人妻的青年女子，伤害就来自于自己的丈夫，而他们伤害妻子的权利是法律赋予的，这个权利就叫手术签字权。当权利人拒绝签字、忍看妻子痛与亡时，法律站在他那边支持他、保护他，病人奈何不了他，医院奈何不了他，周围的好心人奈何不了他，就连卫生部门、公安机关也对他束手无策。他一个人的闪念之差，击败了这个世上的所有善意和努力。
那么到底还需要再有多少人死亡、伤残，才能换得患者获得救治的希望，不因他人的恶意、过错过失或自私而丧失，即便这个他人是最亲近的配偶和家属？患者的生命和健康权利还需要什么样的保障？
两起事件的摘要
1、李丽云，女，22岁――孕妇死亡事件
2007年11月21日，朝阳医院(西区)接收了一名生命垂危的孕妇李丽云。经门诊检查，医生发现该孕妇肺部感染，心脏也不是很好，体内缺氧50%胎儿的生命非常危险，立即安排其欠费住院做剖腹产手术。
然而，其丈夫肖志军拒绝在手术告知单上签字，认为妻子只是感冒，用药治就行了，她能自己生孩子，用不着做剖腹产，而且将来还要生二胎。在孕妇生命中的最后3个小时里，肖志军全然不理会医生、护士、医院领导、110警察、医院的病人及家属的苦苦相劝，在场病人以手术签字奖励一万元钱的许诺也没能打动他。李丽云慢慢走到生命终点的那一刻，多名女医生当场大哭。肖志军也走到妻子尸体前大哭，“你们为什么不让我签字？”说同意立刻签字，让医生剖腹将孩子取出，而实际上孩子早已因缺氧而先于母亲死亡。
医院的法律顾问表示，在对孕妇抢救过程中，院方反复向肖志军介绍孕妇的病情和必须手术的理由、不采取手术的后果，完全尽到了告知的义务，在没有办法进行手术的时候，采取了所有能采取的急救药物和措施，造成的严重后果“完全是因为肖志军拒签手术通知单所致”。
2、岳某，女，23岁――断趾事件
2007年12月24日，李某铡下妻子岳某的5个脚趾，以解除长期以来唯恐年轻漂亮的妻子红杏出墙的困扰。岳某去医院接受救治，在医院答应减免大部分手术费用的情况下，丈夫李某拒绝手术签字。或许因为怕承担几千元的医疗费用，也没有其他亲戚愿为岳某的手术签字。岳某苦苦哀求医生，“救救我吧，我还想用脚走路，我不想成残疾人啊！你们就给我做手术吧，如果出了意外我也不怨你们。”然而，她最终还是没有得到手术治疗，拖着残缺的脚伤心离去。
为什么对她对自己的脚趾头做不了主，该医院表示：“原则上患者在清醒状态下是可以为自己的手术签字的，但如果涉及器官移植，做手术时必须患者和直系亲属都签字才行。仅由她签字，在麻醉过程中出现意外死亡，或是没有把手术做好。到了那一步，我们担心家属会找事。”
二、相关各方的出镜表现
生活是个大舞台，每个人在戏中都有自己要扮演的角色。在这两场真实的生活秀中，相关各方淡妆出镜，演出尽心尽力，人物特点真实可信。其中，孕妇死亡事件集中了更多问题、矛盾错综复杂，超乎想象。
1、医院：面目难辨
在人们的印象当中，对于李丽云的病情，医院可算是竭尽人事、爱莫能助。
首先，朝阳医院(西区)在本案中表现出了职业道德。鉴于肖志军和李丽云夫妇经济困难，医院为其办理了欠费入院，没有把交费作为进行手术的前提。不管欠费是不是免费，起码说明医院还是把治病救人排在了收费之前的，把抢救病人看得比金钱更重要。
医院已经竭尽所能。院方反复对肖志军强调他的妻子已经病危，尽力劝说肖志军签字；手术仪器安置完毕，医生、护士全都到齐、时刻待命，只等肖志军落笔签字，马上就动手术；院方重视，院长亲自督阵；院方多次请示上级卫生部门的领导，是否可以在这种特殊情况下进行手术；找来神经科主任对肖志军的精神状况进行鉴定；向警方询问他们的夫妻关系是否属实。
但是医院不敢轻举妄动，因为李丽云本人在意识丧失前明确表示不做剖腹产、李丽云的丈夫拒绝手术签字、上级卫生机关不批准。所以，当他们看着一个鲜活美好的生命就在眼前逝去时，我们应该相信这些医护人员眼泪的真诚。毕竟，恻隐之心，人皆有之。
可以说，本案中的医院已经尽力了。如果还有什么可指谪的，或许就是他们的道德不能和圣人媲美，人性最终屈从了体制，不能够丢掉自己的个人得失，为李丽云进行违法手术来挽救她年轻的生命，但这样，李丽云的生将可能以救命恩人的饭碗、荣誉的失去、医院官司缠身为代价而换来。目前医患关系如此紧张，哪个医院胆敢“非法救人”。
假如一切到此为此，我们将记住的是医院那一副温柔敦厚的面孔。然而，没过多久，事件又有了惊人的进展，疑云重重。
李母的代理律师声称，李丽云之死是医院难逃干系。他认为，拖延治疗、急救措施不当是李丽云死亡的根本原因，因为，直接危及她生命的是重症肺炎并急性呼吸衰竭而非妊娠。此外，他还掌握李丽云的病历被篡改、医护人员缺乏从业资质等证据。
2、公安：友情客串
病人到医院看病，本来与公安也不相干。只是肖志军的倔强令医院难办，只得请110确认肖志军和李丽云的夫妻关系，警察拿着二人的身份证，通过公安系统的网站到肖志军的老家去核实，证实二人是合法夫妻。但根据公安系统内部网站的信息显示，李丽云与肖志军都是未婚。到底是哪里出了错，警方拒绝透露。然而这个错却错得多么地不合时宜，假如那时便能够证实他们的夫妻关系不成立，而不必等到后来才揭开谜底，或许便可绕过肖志军这个障碍，挽救李丽云的生命。（当然，以上推断是基于李丽云的前一种死法）
肖志军和李丽云没有正式登记结婚，按照2001年新《婚姻法》的规定及最高法院的解释，二人只能算是未婚同居关系。至于有报道说二人的关系属于事实婚姻，这个说法缺乏法律依据。（严格说来，我们不能称肖志军和李丽云为夫妻，为行文方便，照顾习惯，仍旧称二人为夫妻。）
因为认定了肖志军和李丽云的夫妻关系，来到医院的110警察也加入劝说肖志军签字的行列中，然而，面对热心肠的警察，肖志军仍然不为所动。公安是人民群众生命财产安全的守护神，但是怎样把保护人民群众的生命财产安全和保护眼前这个孕妇的生命安全联系起来？
3、卫生局：医者无罪
面对软硬不吃的肖志军，医院拿他没办法，公安也管不了医疗体系的事。医院将此事向上级卫生局报告，请示是否可以不经病人家属同意就做手术。医院上报的是石景山区卫生局，石景山区卫生局将球传了市卫生局，市卫生局只能捧着烫手的山芋，作冷处理。最后，答复是，不能做手术。到此，李丽云已然成为还在喘气的准死人，没有任何生的希望了。
李丽云之死，经过媒体的宣扬，掀起了巨大的波澜，卫生局也因此立在了风口浪尖。卫生局需要为自己做出的决定和医院的行为做出解释和定论。
2007年11月29日，北京市卫生局在媒体通报会上表示，患者就诊时病情已经很严重，只有剖宫手术才可能挽救胎儿生命，患者家属的明确阻碍但由于手术签字受到干扰，导致手术无法实施，最终死亡不可避免。
不过，这并不是盖棺论定，而且引发了异议。
李母认为，女儿死亡并非不可避免，多位医生证实李丽云入院时母子都还有救。
医学专家的意见是，即使患者处境危险，医院也要全力抢救，不能以“孕妇死亡不可避免”的说法来拒绝承担责任，医生的告知是否充分，前后告知的情况是否一致，都有待查证。
李母的律师表示，在没有尸检的情况下，建立在院方一家之言基础上的卫生局的专家调查报告，有不客观、不公正之嫌。
2007年12月14日，律师向卫生局递交了律师函，请求对医院进行调查并撤消11月29日卫生局关于李丽云之死的专家调查报告。
4、肖志军：众云愚昧
虽然被其岳母斥为“叫化子一样的男人”，肖志军藉着死者丈夫的身份，仍然得到了很高的曝光率，形象在各种媒体上出现。
因着“丈夫”的身份，肖志军把所有救治李丽云的希望一一粉碎，“一夫当关，万夫莫开”，因而成了众矢之的，被指责其不理智行为害死李丽云。肖志军被众多网友唾骂，一些网友不惮以最坏的恶意揣测肖志军，认为他有谋杀的嫌疑。肖志军却说，三年前他救下跳桥自杀的李丽云，二人志趣相投，并结为恩爱夫妻，相濡以沫、感情深厚，他在医院的举动，也是想保护妻子不受到伤害。面对人们的质疑与声讨，肖志军坚持认为，医生救治的举动在他看来是在谋害妻子，妻子只是感冒，用不着剖腹产手术，而且“我就是不签字，他们也可以做手术啊！”
他也害怕承担责任，签字就意味着要负责。但是，人活着的时候他把“责任”守得紧紧，别人休想染指，既不签字，也不说出“丈夫”只是荣誉头衔的真相，把李丽云的生路阻断；人死了以后，他把“责任”赠给了医院。
然而，假如律师所指属实，李丽云死于呼吸疾病，而非医院所主张的妊娠，那么肖志军的坚持或许有几分道理。“我们是来看感冒的，不是来生孩子的”，肖志军反复强调，他以此怀疑医院的诊断。在转院无望后，肖志军除了剖腹产没有别的救治方案可选，于是，他选择了对抗，妄想医院向他投降。然而，对抗，让他丢了夫人又失去孩子。
三、逝者李丽云（略）
对上下文的影响不是很大，暂且省掉了。
四、拒绝签字和要命的法律？
1、拒签，拒的是什么？
签字权人拒绝签字，是两起事件（孕妇死亡和断趾事件）的共同点。在孕妇死亡事件中，作为丈夫的肖志军拒绝签字手术，导致手术不能进行，李丽云得不到救治而死亡。在脚趾事件中，作为家属的丈夫和亲戚不签字，医院不认可患者本人的签字，医院不能为岳某接上那5个脚趾。那么，手术签字到底是什么，为什么它如此重要？拒签，拒的是什么？
医疗机构和患者之间存在医疗服务合同关系，合同双方的法律地位平等（实际上由于信息不对称患者处于弱势地位），受《合同法》规范。医疗服务合同也采取要约承诺方式，医疗机构为病人实施任何检查治疗都必须征求患者同意，患者的同意权是法定权利。知情，是患者行使同意权的前提。如果告知存在重大缺陷，那么患者的同意是无效的。
手术，作为重大的医疗行为，具有较大的侵害性，开刀就不可避免地带来创伤，也有可能会出现意外。我国法律明确要求，医疗机构须将患者的病情、医疗措施、医疗风险等情况如实告知患者。患者充分了解病情和手术治疗方案后，考虑是否愿意接受手术带来的创伤，是否愿意承担出现意外的风险，最后做出同意或者不同意进行手术的决定。手术签字制度，就是医务人员根据检查诊断，通过专业知识的判断，以书面的形式（即手术同意书）发出要约，向患者提出手术建议，患者以签字确认的方式做出承诺，同意进行手术，医疗服务合同关系成立。签字，实际上就是同意接受手术医疗服务的承诺。拒绝手术签字，就是拒绝达成进行手术的医疗服务合同，合同不能成立，医疗机构不能单方面地进行手术。
签字制度并不意味着责任的转移。医疗机构和医务人员得到患方的签字，只能说明患方同意实施医疗行为，并不能免去医疗机构和医务人员一旦违反医疗原则所应承担的责任。手术同意书是医疗机构履行告知义务、患者和患者家属行使知情同意权的一种法律形式。手术同意书当中已经告知的不良后果，如果是不可抗力（不能预见、无法避免和无法控制的因素）、医学的局限性造成的，或者是紧急避险当中造成的医疗问题，医疗机构就可以免责；但如果是由于医疗机构的过失造成的，违反了诊疗规范造成的，它仍然也要承担相应的责任。假如手术同意书有霸王条款，医院对所告知的不良后果不负任何责任，即使是病人签字同意，也不能免除医疗机构和医务人员的责任。因为《合同法》中有明确规定，涉及公民生命健康的免责条款无效。
2、听从法律取你命？
当看着李丽云一步步走向死亡时，医院最终的选择是：没有签字，不予手术救治。卫生局当日的答复是，根据国家的法律法规不能做。眼睁睁地看着她一尸两命，也不能违反法律规定。
医院表示，国家的法律法规明文规定，在手术和特殊的检查、特殊的治疗前，必须要征得患者及患者家属的同意，并且要有患者本身或者是患者家属的签字，我们才能够做。
医院的法律顾问明确表示，"他（肖志军）不是不签字，而是他签了'坚决不做手术，后果自负'，这就说明他在意识是清楚的，而且选择了不手术的治疗方法，他在拒绝治疗的情况下，医院没有权力对患者进行强制治疗"。医疗事故处理条件明确规定，由于患者的原因贻误治疗导致不良后果的，不构成医疗事故。因为患者家属的原因导致了患者产生不良的后果，责任由患者承担。
针对网友指责医院在家属拒不签字的情况下也应当实施手术，医院的法律顾问认为，我国法律有明文规定，是否实施手术这个权利和相应的责任在患者家属，而不是医院，现在反过来指责医院，让医院超越法律、超越规章制度做违法的事，这显然是不公平的。
北京市卫生局11月28日表示，已经组织法学专家进行了讨论，得出以下结论：依据《医疗机构管理条例》，医院依法履行了告知义务，在其关系人仍明确拒绝手术的情况下，一边积极说服，一边抢救治疗，做好手术准备，其做法符合法律。
法律专家也表示，医院将拒绝做剖腹产手术会导致母子双亡这样一个风险已经以书面的形式告知患者，在这样的一个充分及时的告知的前提下，患者仍然做出一个不理智的决定，由此产生的后果就应该完全由患者承担责任。
李丽云九泉之下应知：拒绝签字，任你死去。。。
然而，令人遗憾的是，李丽云的死并不是噩梦的结束。如果法律还是这个法律，如果家属还是这样的家属，不幸仍将延续。这并不是危言耸听，未来必将有血的事实作进一步的证明。
当记者问道如果还有类似事件发生，医院是否仍不施以手术救治，赵利强遗憾地告诉记者："医生首先是公民，公民必须遵守国家法律，在救治过程中我们不能违法。"
卫生局声称，无论是医生、医疗机构、患者还是患者家属，如果非要游离于法律之外，只能是自受其害。
五、立法：用心良苦，盼你领悟
我们注意到，孕妇死亡和断趾事件当中，以下字眼反复出现：
法律规定。。。
依法行事。。。
在生命面前，法律如此强悍。果然是法网恢恢，在劫难逃？
让人不由得产生疑问，在这里，法律规定是不是出了什么问题，逼得医院见死不救？为什么一定要有手术签字？为什么家属是必要的签字权人？
那是不是理由怀疑，如果一项法律规定带来的不利如此重大且一再发生，那么它在立法上肯定是有缺憾的。即使它不称上是恶法，也算是不良善的。
或者再以最坏的恶意来揣测，难道是――法律，它已变成嗜血的魔鬼，且贪求你无辜者鲜血的清新与甜美？！
然而，这样的想法多是出于对法律的无知和偏见，普通人的思维往往会从一个极端走向另一个极端。我们需要的是理智的探讨，而不是想当然的根本否定。如果我们因此而呼吁取消签字制度，将来无疑必然会身受其累，陷自己于危险境地。法理的解释出乎常人的意外，细想却又合乎道理。立法凝结了法学家们的集体智慧，在否定它之前，我们要自问是否已经真正理解认识了它的精神，我们所责问的是否确实是它的缺憾所在。
对于目前的几个焦点问题，法理的解释或许能带给我们新的认识。
1、不能手术可能与家属拒签无关
我们一直以来把家属的签字权利看得太重要了，忽视了患者本人的意思表示。我们总在讨论肖志军拒签，却忘了李丽云本人的意见。
《合同法》和医疗卫生管理法律已经做出了明确的规定，患者本身的同意是第一位的。患者是医疗服务合同的一方当事人，患者本人就具备同意的主体资格。如果患者是完全行为能力人，他本人就有权做出同意或者不同意的表示，其本身的决定就是合法有效的。如果患者本身和患者家属意见有冲突的情况下，应该以患者本人的意思表示为主。
如果李丽云的意思表示是合法有效的，那么手术不能进行的根本原因并不在于李丽云的丈夫肖志军拒绝签字，而是李丽云自己拒绝剖腹产的表示。
由此看来，本文开头所提到的断趾悲剧其实是完全可以避免的。因为患者岳某本人同意签字，且表示出强烈同意。
2、不能手术与没有签字也无关
没有签字能不能手术呢？可不可以从权呢？
答案是肯定的，立法考虑到了实际生活中可能出现的特殊情况，要求医疗机构可以在没有取得签字的情况下进行救治，以保护患者的利益。它有以下限定情况：
一种情况是：医疗机构对危重病人应当立即抢救。（《医疗机构管理条例》第31条）
另一种情况是：无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。（《医疗机构管理条例》第31条第3款）
那么李丽云的情况是否可以援引这样的法律规定呢？
答案是：否。
危重病人应当立即抢救，指的是危重病人到医疗机构去求医，这本身就是一种要约，医疗机构不得拒绝，这是出于尊重生命健康权的原则考虑的。而李丽云及其家属并未发出这样的要约，而他们对手术救治持拒绝态度。
第二项规定也不适用于李丽云的情况，因为李丽云有过拒绝剖腹产手术的明确表示，而且她的家属或关系人是在场的，不属于此项法律规定的特殊情况。
立法为没有签字留了余地，但它要从属于患者一方的意志，也就是说，患者的自主权是第一位的，只有在患者（及其家属）无法进行意思表示的时候，没有签字也可以进行手术救治。而李丽云和家属肖志军的意思已经很明确地表达出来的，法律要尊重患者的自主选择。
3、可不可以不顾患者意志强制医疗呢？
这是一个两难抉择，目前我国立法的选择是：当然不可以。
卫生部表示，手术和特殊检查、特殊治疗的这种签字制度，设立的初衷是为了保障患者的权利，对医疗机构而言，是必须履行的义务。患者在治疗过程当中，应当有自主选择的权利，手术之前，签字同意制度体现了对生命的尊重，同时也可以有效防止医疗机构和医务人员滥用权力。我们国家现行的签字制度是符合知情同意的原则，也符合国际惯例。绝大多数国家目前也是实行了手术签字的制度。
由于患者缺乏医疗专业知识，法律赋予患者的自主权便犹如一把双刃剑，既可保护患者的权利，有时也难免被患者用来误伤自身。现实中，患者也许会做出不利于自身的选择，既然如此，干脆就剥夺患者自主权、强制医疗不好吗？
这是万万不可以的。
因为，患者对本人利益的认知，往往和别人对他的利益的认知是不一致的，患者对自身利益最大化的选择有的时候并不是单纯从身体健康、保全生命的角度考虑。比如说，为什么很多爱美人士为了漂亮宁愿在脸上、身上挨刀，他们不知道有疼痛、有副作用、或许还有不良后果吗？明明是知道的，但是他们认为牺牲一些身体的健康换取美丽是值得的。再比如，有些人宁愿忍受病痛的折磨而不接受治疗，是因为他们不想因为治病而使家庭经济陷入危机。如果别人替他们做出了你所认为的对他有利的选择，得到的却是他们并不想要的结果。
因为，自由，是公民的最基本权利，也是一项来之不易的神圣权利。因为尊重公民的自由权利，立法赋予了患者对医疗服务的同意权、自主选择权。如果认为一位公民行使不好、不会行使自己的某项权利，就可以任意剥夺他的这项权利吗？每位公民，不能因他的知识欠缺等个人因素被剥夺自由选择的权利，由公权替他行使，即使他自己的决定也许并不是最优的。假如今天剥夺了李丽云对手术的自主选择权，明天谁的手术同意权又将被取缔？如果这个设想成为现实，那么还有什么权利是公民所不能失去的呢？因为，每位公民都不可能完美无瑕地行使他的每一项权利。
我国有没有强制医疗呢？
有，但只针对危害公共安全的传染病、精神病以及戒毒。除此之外，我国立法似乎并不支持强制医疗的主张。
六、吹毛求疵说立法
通过前一部分的探讨，我们知道，李丽云的死可能是自己错误选择的后果，也明白断趾事件本来是不必发生的悲剧。但是，我们的心情并未由此变得轻松，因为我们想到，类似的事情难道就没有可能再发生了吗？答案是否定的。到目前为止，以下的几个问题仍在继续困扰着我们，或许今后的立法能考虑这些因素。
1、患者本人的意愿第一的原则
《民法》和《合同法》，或是医疗卫生管理相关法律法规，都已做出了明确规定，患者本身意愿是第一位的。然而，现实中有的无奈，我们也看到了。直到现在还有医院不清楚：患者本人、家属，到底谁的签字才算数？
我们国家临床上的传统是，患者可以不签字，但患者家属必须签字，即家属的意志是第一位的，而患者的意志反而是次要的。既然法律早已有了明确规定，法律已经生效多年了，为什么医院还在这个问题上犯糊涂呢？因为相关的医疗方面的条例没有修订吗？
还有，当患者有某种重大或特殊的疾病时，常常是患者本人并不知道此事，医院选择的是告诉患者家属。这样，患者既不知情，更遑论同意。
2、患者本人的生命和意思表示
假如是李丽云本人在清醒时拒绝手术的意思表示造成了母子双亡的悲惨后果。那么，当患者做出了对自己的生命有重大不利的意思表示时，这个时候是否要更慎重地考虑这个意思表示是否真实有效呢，他是否真正理解了医院所告知的信息？毕竟人命关天，人的生命只有一次。
还有，我们也看到了有些人一时冲动选择死亡，很多人自杀未遂被送到医院，救还是不救呢？如按患者本人的真实的意思表示，他的确是想要放弃生命，救他就是违反了他的个人意志。但世界上有哪些国家立法规定医院见死不救、任自杀者死去呢？
肖志军“我就是不签字，他们也可以做手术啊！”之语，虽有推卸责任之嫌，却道出了对生命的尊重。
如果患者的选择对其生命造成了重大威胁时，这时候强制医疗似乎成为唯一的希望。然而，强制医院的权利该交由谁行使，会不会被滥用，都是值得考虑的问题。
3、患者的生命，家属来做主？
按照目前法律规定，当患者是无行为能力人或限制行为能力人，不能做出有效的意思表示时，家属（或关系人）就当然地成了患者的代言人。的确，在通常情况下，家属是可以代表患者的利益，代表患者一方行使同意权。然而，在很多情况下，家属和患者的利益并不一致，这个时候把同意权交给家属来行使就容易产生弊端。就比如断趾事件，残害岳某的就她本应最亲近的丈夫，很难想象这样的家属会为患者本人的利益考虑。
从目前法律上来讲，患者的同意权是高于他的生命健康权的。但是，他人的同意权和患者本人的生命健康权如何比较？对患者来说，怎么能用他人（家属或关系人）的同意权来压迫我自己的生命健康权呢？
如果作为监护人的家属所做出的决定违反了患者本身的根本利益，在法律上要承担监护责任，但这是事后追究。在事情发生遇到这样的事情该怎么办？
本文纯属猫眼个人意见，欢迎大家扔砖头过来，攒起来盖个房子。
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