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2008/5/1 4:30:00

海恩法则与胶济线列车相撞事故

 

海恩法则与胶济线列车相撞事故

在对多起航空事故的分析中,飞行员海恩先生发现每一次事故总有一些征兆表现出来,但是人们要么没有注意去发现,要么即使发现了也没有引起足够的重视,从而导致事故的发生。后来人们把海恩先生的发现称为“海恩法则”。

具体为每一起严重航空事故的背后,必然有近30次轻微事故和300多起未遂征兆,以及1000多个苗头。要想消除这一起严重事故,就必须把这1000多个苗头控制住。

4月28日4时48分,一场近十年来全国铁路行业罕见的列车相撞事故在瞬间发生,给国家和人民生命财产安全造成重大损失——70人死亡、416人受伤……给国家和人民生命财产安全造成重大损失,举国震惊。

随着调查的深入和对原因的追踪,人们发现,这是一场本来可以避免、不该发生的事故。这场事故的发生令人痛心、教训深刻。

 国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说,这是一起典型的责任事故。据他介绍,从初步掌握情况看,北京至青岛的T195次列车严重超速,在本应限速每小时80公里的路段,实际时速居然达到了每小时131公里。

  通过调阅T195次列车运行记录监控装置数据,发现该列车实际运行速度每小时超速51公里。28日凌晨,这列车第9节至17节车厢在铁路弯道处脱轨,冲向上行线路基外侧。此时,正常运行的烟台至徐州5034次列车以每小时70公里的速度与脱轨车辆发生撞击。一场特大灾难事故随即发生……事故除了给乘客造成重大伤亡外,一辆机车基本严重受损,14节车厢报废,648米铁路线及部分牵引供电设备损坏,事故中断胶济上下行线铁路行车近22小时。

很多事故的发生,看似偶然,但除去其中少数确由“天灾”的因素之外,实际大多可归为“人祸”。

就此次列车相撞的原因,现场负责调查指挥的国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说,这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、安全生产责任不到位、安全生产措施不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题。同时也反映了基层安全意识薄弱,现场管理存在严重漏洞,安全生产责任没有得到真正落实。

从初步分析看,这起事故暴露出了“济南铁路局对施工文件、调度命令管理混乱,以文件代替临时限速命令极不严肃”等一系列问题。

 许多企业在对差错事故的认识和态度上普遍存在一个“误区”:只重视对差错事故本身进行总结,甚至会按照总结得出的结论“有针对性”地开展大检查,这些都是事后诸葛亮的做法,这种做法往往忽视了对差错事故征兆和苗头进行排查;而那些未被发现的征兆与苗头,就成为下一次差错事故的隐患,长此以往,差错事故的发生就呈现出“连锁反应”。

我常将“海恩法则”用于企业管理咨询策划中的危及企业寿命因素的发现与防治,运用到企业的整个经营过程中,用来分析企业的经营管理问题。

一个企业是否经营得好与它平时的表现有着相当大的关系,俗语说:“积羽沉舟”,苏洵也在《辩奸论》中指出:“月晕而风,础润而雨,人人知之。”企业发生亏损甚至倒闭,都能够从企业的经营中发现这些征兆。这些征兆主要表现在:

一、战略管理上,企业是否进行了投资决策论证和有效防止经营的多元化。

二、资本运营上,银行和企业关系如何?如果关系紧张说明企业的资金链紧绷,会影响企业的赢利水平,或者债务过多,背上了过重的包袱;

三、集团内部管理上,是否存在太多的关联交易。关联交易毫无疑问是通往产生财务黑洞的危险路径;

四、员工是否士气低落或流失率过高,要么说明员工对公司前景担忧;要么说明企业在选人、用人、留人方面存在问题;

五、与供货商关系是否紧张,如果紧张企业经营就会出现问题;

六、企业管理人员中亲友是否过多,会导致管理制度失效;

七、财务人员是否不称职或不被重视,说明企业财务管理混乱。

八、过度重视技术说明企业管理有偏颇之处。

九、客人投诉不断或大幅减少,说明企业管理内部混乱。

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