[讨论]第18次"革药命"

难 道 只 是 药 价 和 药 企 的 错

 

据悉，第18次药品降价方案可能于本月底公布。国家发改委有关人士披露：发改委正在制定一系列挑战医药潜规则的配套新政，包括对政府定价药品执行两年一次的价格调整机制，对自主定价药品进行价格干预，对部分药品进行原料成本核算等.

 

挑战医药潜规则？ 

经过从1996年至今的连续17次药品降价，“药品降价”一词已经成为令人笑不出来的黑色幽默。一次次“越降越涨”的现实，已经让有关部门屡屡蒙羞，使越来越多的人们不再敢相信任何“药品降价”的承诺。毋需讳言，前17次药品降价，其实都是以失败告终的。客观看本次披露出来的诸项措施，较前17次确已有了相当的进步，譬如像对部分药品进行原料成本核算、对自主定价药品进行价格干预、降低医院加价并消灭大处方等构想，若是真能推行，大概确实能起到“刺刀见红”的效果。  

不过，射人射马，擒贼擒王——这些有望“刺刀见红”的措施，是否真能刺中药价虚高的“心脏”呢？全面看来，这第18次降价的诸项措施固然让人们可以有一定期待，然而却仍有未能命中要害之感，似乎并未抓住问题的焦点。  

　　正如发改委自己所说，此一系列“配套新政”的主要作用是要“挑战医药潜规则”。但这些披露出来的“新政”，给人的感觉恰恰是对“医药潜规则”少有触及，甚或是有意回避——“医药潜规则”在何处体现最多、最严重？众所周知，是在新药审批领域、流通领域和定价领域。随着近期国家药监局一干人的“出事”，审批领域的诸多猫腻已经昭然于天下，此处自是勿需赘言。在流通领域，有权威数据表明，现今许多药品的出厂价并不高，但从出厂到患者手中，竟会涨价10倍甚至20倍。可以说，正是那些大大小小的药品批发公司和许多的“医药代表”扰乱了市场，哄抬了药价。既是如此，为何不将这些  作为“新政”的针对重点、痛下狠招？譬如，何不干脆取缔这些中间公司，让药品实现直销呢？  

　　在药品的定价领域，更是有着许多令人眼花缭乱啼笑皆非的乱象。已经有 众多事实表明，许多药品被各地发改委、物价局、卫生局等部门共同定出的价格，其所谓的“批发价”甚至比一般药店的零售价还要高。那么，此次的“配套新政”，有没有从根本上反思药品定价为何如此荒唐的原因？  

　　满足公众和政府预期？

　　国家发改委价格司副司长周望军表示，我国药品价格管理办法的初稿已经完成，今后可能每两年对药品价格进行一次调整，对市场定价的药品也将实行政府干预。认为在医药价格管理上存在的主要问题、主要根源是道德问题和制度设计问题。 

　　我们知道，医药市场是典型的不完全竞争市场，一是因为药品生产具有强烈的专业性，二是因为生产企业对药品具有垄断权，三是因为医生处方对药品销售形成了一定垄断权，加之药品疗效的滞后性、医生和病人之间对药品信息的不对称性，都造成了药品降价难以达到预期的目的。但药品价格的规制过程是一个利益的冲突与矛盾到协调或整合的过程，需要各种力量在博弈和沟通中达成共识，这就需要提供制度平台，实现利益表达、博弈和调控的制度化，提供开放的合法的利益表达渠道。基于此，每两年对药品价格进行一次调整，对市场定价的药品也将实行政府干预，就具有了积极的意义，表明了管理者对现存制度的评估和对制度重新安排的预期利益。  

　　不过，在舆论一致抨击“医院靠药品赚钱”、“以药养医”问题还没有得到解决、“出售药品几乎是所有医院主要的收入来源”的今天，两年对药品的一次调整，能否达到公众和政府的预期呢？调整后的药品价格是高还是低，这是一个值得关注的问题。  

　　理性看待---公众的参与和信息的透明

　 要消除药价虚高，在认定医药价格管理上存在制度设计问题的前提下，信息能否公开透明和公众参与博弈的程度就成为能否达到公众预期的决定因素。  

　　从1996年至今，国家先后对药价进行了17次降价，累计降价额度400余亿元，但市民却全无体会。以致国家发改委价格司副司长周望军发出了“即使再降价17次，体现在市场上仍然没动静”的感叹！原因何在？在此，我们应该注意到制度设计的囚徒困境。囚徒困境不是一个道德困境，而是一个行为困境，是个体理性与集体理性矛盾的永恒悲剧。博弈论认为，制度是个人经过多次博弈所得的均衡解，只有所有当事人都具有平等的讨价还价的机会与能力，才能最终达到制度均衡，否则任何一方都不可能单独走出困境。所以，公众的参与和信息的透明，决定着两年调整一次药品价格的成效。只有在信息透明和公众参与博弈的前提下，才能促使制度达到公众的预期。

　　制度的功能即在于提供一套帮助人们走出不合作囚徒困境的激励机制，通过权利、责任的配置和惩罚规则的实施，诱导个人选择社会认可的最优行为。但制度的供给方也是“囚徒”之一，制度设计不能不受到制度设计者自身条件的约束。由于信息的不透明和缺少公众参与，导致药品价格无法达到预期，换句话说，在没有作为囚徒困境之另一方的公众的博弈的情况下，制度的实际效力难免大打折扣，遭遇被抵制、修正、规避的命运也不难理解，“大处方”的出现实质上就是囚徒困境的产物。 

　　既然已经承认道德问题和制度设计问题是医药价格管理上存在的主要问题和主要根源，那么就可以认为管理者对制度有了新的预期，而这个预期能否与公众对制度预期达成契合，让公众参与博弈和保证信息的透明就成为决定因素。  

　　医疗体制设计的改变 

　　主要包括两个方面：

　　其一，生产源头上的新药审批、监管体制。近年来国家发改委的药品降价措施不少，累计降价达17次之多，可为什么实际的效果却微乎其微——好处总落不到百姓头上呢？显然，药价所以不能真正降下来，关键不在于是否有降价措施，或者是临时性降价还是定期调控，而在于，药品审批、监管的源头出了问题。  

　　而这方面的一个广为人们引证的事实是，“2004年中国药监局受理了10009种新药申请，而同期美国药监局仅受理了148种”，“各种仿制药改头换面就成了所谓的‘新药’”，“一个新药批文可以卖到几百万甚至上千万元”。显然，如此标准混乱、漏洞百出，并且充满腐败交易的药品审批监管机制，实际上是导致药价虚高、扭曲的重要制度性源头。  

　　其二，在药品使用环节上医院“以药养医”的医疗补偿体制。众所周知，在公共医疗投入不足的大背景下，长期以来，我国医疗机构普遍实行“以药养医”制度，药品利润一般占到医院收入的50%以上甚至更高。在这种体制环境下，再加上医患之间地位的天然不对等以及信息的不对称，医疗机构实际上就成了具有高度垄断性质的药店，那么，出于谋利的考虑，医院医生倾向于引进高价药、开大处方、过度治疗，牺牲患者利益，无疑就是一种必然。  

　　反过来，也正是这种“以药养医”体制下，医院对高价药的强烈需求，又催生了药品生产、经营者巧立名目不断推出“新药”以逃避药品降价措施的利益冲动。  

　　另外，建议对所有药品都要实行即时性、透明化管理，每个药厂生产的每一批药品，其出厂价是多少？去向是哪里？是怎样的一个流通路径？在每一环节加价是多少？在各地的定价是多少？都要像管理股票行情一样，及时通过网络进行公布。

         眼看深秋已到.祝愿看到帖子的朋友们多多保重.可不敢身体有病呀||||||

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